Na podstawie wybranych czterech modeli:
Scuderi Insall Scott Kelly (ISK) Center for Orthopedics and Sports Medicine w Nowym Jorku [1], Carolina Medical Center w Warszawie, University of Vermont [2], Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic w Canadzie, stwierdzono, że rehabilitacja trwa średnio 16-31 tygodni (31) (32) (33) w zależności od:
- techniki operacyjnej,
- stanu psychofizycznego pacjenta,
- czasu od urazu,
- wieku,
- rodzaju aktywności i kondycji fizycznej,
- uszkodzeń współistniejących
i zawsze jest związana z odzyskaniem pełnej kontroli i zaufania pacjenta do operowanej nogi (32).
Insall Scott Kelly Center for Orthopedics and Sports Medicine w Nowym Jorku
Protokół rehabilitacyjny według Scederiego powstał w oparciu o długoletnie badania pacjentów operowanych w ISK Center w Nowym Jorku wykonującym około 800 rekonstrukcji rocznie. Proponowane leczenie dzieli się na III względne fazy.
Według postępowania w Nowym Jorku wyodrębnione są następujące względne etapy w zależności od potrzeb pacjenta:
- etap 0-2 tygodni (do zdjęcia szwów)
Wczesna faza czynnościowa trwa od dnia operacji do końca drugiego tygodnia (0-2 tyg.). Pacjentowi pozwala się na pionizację i rozpoczęcie chodu w stabilizatorze wyprostnym o kulach łokciowych. Głównym celem pierwszej fazy jest:
- nauka mechanizmu chodu z osiągnięciem pełnego wyprostu,
- walka z opuchlizną pooperacyjną i bólem.
Istotnym elementem jest nauczenie pacjenta pracy z szyną CPM (ang. Constant passive motion) w zakresie ruchu zgięcia 0°-60° w zależności od poziomu bólu, w celu uniknięcia artrofibrozy. W pierwszej fazie pacjentowi podawane jest farmakologiczne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz regularne schładzanie. Orteza wyprostna blokowana jest w 0° stosowana do wykonywania ćwiczeń czynnego unoszenia kończyny SLR (ang. Straight leg raise). Zakres zgięcia w szynie CPM powiększany jest
- 10°-20° dziennie i nie szybciej niż 5° co 3 godziny. Pacjent może wykonywać w domu ćwiczenia HEP (ang. Home exercise program):
- zgięcia w stawie biodrowym w siadzie,
- unoszenie kończyny operowanej w zablokowanej ortezie we wszystkich płaszczyznach,
- bierna prowokacja wyprostu podkładając wałek pod piętę w leżeniu.
W pierwszym dniu po operacji pacjent uczy się chodu po płaskim podłożu i schodach następnie ćwiczy suwając piętą po podłożu, zgina biodra w siadzie, wspomaga zgięcie w siadzie, pogłębia maksymalny wyprost kolana w staniu.
W drugim dniu pooperacyjnie do końca pierwszego tygodnia zakres zgięcia w szynie CPM zwiększany jest stopniowo do 90°, wraz ze wzrostem czynnego zakresu zgięcia zwiększany jest zakres ruchu stabilizatora.
Wprowadzany jest trening i zabiegi fizjoterapeutyczne jak:
- rower stacjonarny na obniżonym siodełku wymuszającym zgięcie,
- ćwiczenia chodu rozszerzane są o chód do tyłu,
- pacjent wykonuje ćwiczenia w CKC (ang. Closed kinematic chain) zamkniętym łańcuchu kinematycznym przysiady w zakresie 0-30° zgięcia,
- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego,
- trening proprioceptywny.
Zakres biernego zgięcia pod koniec pierwszego tygodnia nie powinien przekroczyć 125°.
W drugim tygodniu przy dobrej kontroli mięśniowej pacjent unosi kończynę SLR bez stabilizatora, wprowadzane są ćwiczenia równowagi i wyciskania, przy prawidłowym chodzie może odstawić kule w 14 dobie pooperacyjnej. Optymalne zakresu ruchu czynnego:
- pod koniec 1 tygodnia, 0-80°,
- pod koniec 2 tygodnia 0-105°,
- pod koniec 3 tygodnia 0-120°.
Oraz optymalne zakresy ruchu biernego:
- pod koniec 1 tygodnia 0- 90°,
- pod koniec 2 tyg. 0-120°,
- pod koniec 3 tyg. 0-125°.
- etap 2-9 tyg.
Faza druga, progresywna czynnościowa, trwa od drugiego do końca dziewiątego tygodnia. Głównymi celami w tym czasie są: zmniejszenie obrzęku i bólu, zdjęcie stabilizatora, ćwiczenia proprioceptywne, uzyskanie kontroli neuro-mięśniowej. Pacjent rozpoczyna nowe serie treningowe jak:
- ćwiczenia z obciążeniem,
- ćwiczenia dynamiczne, przysiady jednonóż,
- wspięcia na podest pod własnym ciężarem ciała stopniowo zwiększając obciążenie.
W piątym i szóstym tygodniu pozwala się na wyprost z obciążeniem 10 kg. mobilizowane są manualnie tkanki miękkie i blizny pooperacyjne. Od ósmego do dziewiątego tygodnia wprowadza się wypady na kończynie operowanej, przednie, boczne, przednio-boczne i tylno-boczne, ze stopniowo zwiększanym obciążeniem.
- etap 10-16 tyg.
Faza ta ma na celu powrót do czynności i funkcji lokomocyjnych życia codziennego, odbudowa siły mięśniowej zginaczy i prostowników oraz nauka umiejętności amortyzacji. Od dziesiątego tygodnia wprowadzane są ćwiczenia na równoważni, jogging oraz skoki. Pacjent może zacząć biegać po szesnastym tygodniu.
Tab. 3. Stosowane metody rehabilitacyjne z danym przedziale czasowym wg. Hangoduy i Fules, oraz Schelburne i Gray.
Metoda rehabilitacyjna
Czas od operacji
| 0-2 tyg. | 2-4 tyg. | 4-6 tyg. | 6-8 tyg. | 8-12 tyg. | |
| Kule | + | + | jednostronnie | – | – |
| Długi stabilizator | 0-30° | 0-60° | 0-90° | 0-120° | ochronnie |
| Obciążanie | przodostopie | częściowe | częściowe pełne | pełne | pełne |
| CPM | + | – | – | – | – |
| M. czworogłowy | izometrycznie | izometrycznie | wzmacnianie | Wzmacnianie +
obciążeniem |
Wzmacnianie
z obciążeniem |
| Zginacze | izometrycznie | izometrycznie | wzmacnianie | wzmacnianie z
obciążeniem |
wzmacnianie
z obciążeniem |
| Mobilizacja rzepki | – | +! | +! | + | – |
| Propriocepcja | – | – | – | + | +! |
| Co-kontrakcja | – | – | – | + | +! |
| Rower | – | – | – | + | + |
| Bieganie | – | – | – | – | + |
Modyfikowane protokoły wg. Hangoduy i Fules, oraz Schelburne i Gray, (!) bardzo ważny element rehabilitacji [3].
Protokół Shelbourne i Wilknes również dzieli rehabilitację na III fazy:
- I faza- 0-2 tygodni: spokojne postępowanie, pełen wyprost,
- II faza- 3-5 tygodni: zwiększenie zakresu zgięcia, systematyczne zwiększanie aktywności codziennej, powrót do pracy lub szkoły,
- III faza- po 5 tygodniu: powolny wzrost aktywnosci sportowej [4].
Carolina Medical Center w Warszawie
Protokół stosowany w prywatnej klinice Carolina Medical Center w Warszawie kładzie duży nacisk na indywidualny dobór programu do każdego pacjenta. Zwracana jest uwaga na dostosowywanie ćwiczeń nie prowokujących bólu z miejsca pobrania przeszczepu (BPTB lub ST/G) tworząc program na bazie wieloletniego doświadczenia z dokonywanych rekonstrukcji w tymże ośrodku. Rehabilitacja w CMC dzieli się na V względnych faz.
Faza, wczesny okres pooperacyjny 1-4 dzień (faza ostra, w której następuje optymalizacja gojenia)
Cel zmniejszenie wysięku, stanu zapalnego i bólu w stawie:
- chłodzenie stawu co 2 godziny i elewacja kończyny,
- masaż limfatyczny podudzia.
Cel zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu SRU, ćwiczenie zakresu ruchu:
- CPM (0-0-45°) 3x 1 godzina dziennie,
- ćwiczenia bierne,
- mobilizacja rzepki,
- ćwiczenia samo wspomagane zgięcia,
- rozciąganie mięśni tylnej grupy uda, w niewielkim zgięciu kolana.
Cel odzyskiwanie propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu:
- nauka chodu o kulach z pełnym obciążeniem, w granicach tolerancji bólowej, po płaskim podłożu,
- ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście,
- ćw. izometryczne m. czworogłowego w zgięciu z kokontrakcją m. kulszowo goleniowych.
4-14 dzień (do momentu zdjęcia szwów)
Pacjent kontynuuje stosowanie ortezy, odbywa regularną fizjoterapię oraz wykonuje samodzielne ćwiczenia w domu, dalej rozwija pionizację i naukę chodu nie dłuższą niż 2 godziny.
- orteza wyprostna lub zgięciowa (w zależności od zaleceń lekarza) na noc,
- fizjoterapia 3x w tygodniu,
- instruktarz ćwiczeń do domu (HEP),
- chodzenie o kulach do 2 godzin dziennie.
Cel kontrola wysięku stawu i bólu:
- chłodzenie kończyny co 2 godziny, elewacja i lekka kompresja,
- masaż lodem tylnej partii uda.
Cel utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie pełnego wyprostu, profilaktyka konfliktu SRU:
- ćwiczenia bierne w leżeniu tyłem i siadzie,
- ćwiczenia samowspomagane zgięcia, ślizgi po ścianie,
- wielokierunkowa mobilizacja rzepki,
- manualna mobilizacja górnego zachyłka torebki stawowej,
- rozciąganie manualne pasma biodrowo-piszczelowego ITB,
- rozciąganie mięśni łydki i tylnej grupy mięśni uda w siadzie.
Cel kontrola mięśniowa, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji:
- ćw. izometryczne m. czworogłowego uda w wyproście lub zgięciu ok 30° z kokontrakcją mięśni zginaczy,
- ćw. czynne wolne mięśni zginaczy, z wyprostowanym kolanem w leżeniu przodem i staniu,
- ćw. czynne wolne mięśni pośladkowych i przywodzicieli,
- nauka chodu i ćw. propriocepcji na stabilnym podłożu, obunóż i jednonóż,
- ćw. propriocepcji z miękka piłką w siadzie i leżeniu tyłem w różnych kątach zgięcia.
Faza, okres powrotu do funkcji, 2-6 tydzień
Powiększany jest zakres ruchu, uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu, powrót do aktywności dnia codziennego. Należy unikać ruchów pivotujących pod obciążeniem Cel kontrola wysięku w stawie i bólu:
- chłodzenie stawu kilka razy dziennie i po ćwiczeniach,
- fizykoterapia (po 4 tygodniach pooperacyjnie).
Cel powiększanie zakresu ruchu zgięcia do 90°, profilaktyka konfliktu SRU:
- ćwiczenia bierne i samo wspomagane,
- mobilizacja rzepki i blizn pooperacyjnych,
- rozciąganie tylnej grupy mięśni uda, pasma biodrowo-piszczelowego, mm. łydki, m. illio-psoas,
- elektrostymulacja mięśnia VMO.
Cel poprawa propriocepcji i powiększanie siły mięśniowej:
- ćw. równoważne obunóż i jednonóż na niestabilnym podłożu,
- ćw. propriocepcji z tzw. piłkami ,szwedzkimi“ w siadzie i leżeniu tyłem,
- nauka chodu po równoważni, miękkim materacu,
- ćw. izometryczne mięśnia czworogłowego w kątach zgięcia ( 30°, 60 °, 90°) w zamkniętych łańcuchach kinematycznych CKC,
- ćwiczenia samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem tylnej grupy mięśni uda ( w siadzie, leżeniu przodem i staniu),
- ćw. wolne i z przyborami przywodzicieli i mięśni obręczy biodrowej,
- przysiady z przodopochyleniem tułowia, w zakresie zgięcia 0-60° ( na stabilnym i niestabilnym podłożu),
- rower stacjonarny ( z wysokim ustawieniem siodełka).
6-9 tydzień
Powiększany zakres zgięcia do 120°, fizjoterapia 3x w tygodniu, nauka chodu naprzemiennego po schodach, unikanie ruchów pivotujących pod obciążeniem.
Cel kontrola wysięku stawu i bólu do zakończenia rehabilitacji:
- schładzanie stawu po ćwiczeniach i większym wysiłku;
- kontynuacja zabiegów fizykoterapii.
Cel profilaktyka konfliktu SRU do zakończenia rehabilitacji:
- manualna mobilizacja rzepki i troczków bocznych;
- rozciąganie pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni kulszowo-goleniowych, łydki, m. illio-psoas, m, czworogłowego;
- kontrola poprawnego wykonywania ćwiczeń( bez koślawienia kolan, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej goleni);
- unikanie ćwiczeń w końcowych pozycjach aktualnego zakresu ruchu( za niskie przysiady, rower ze zbyt niskim siodełkiem, rozciąganie m. czworogłowego w zbyt dużym zgięciu).
Cel trening propriocepcji, wprowadzenie ćwiczeń dynamicznych:
- przysiady na chwiejnym podłożu;
- przysiady z taśmami Theraband;
- ćwiczenia równoważne chodu, po nierównym podłożu ( chód w przód i w tył, wspięcia na palce, z ugięciem kolan, z unoszeniem kolan wysoko);
- ćw. rytmicznej stabilizacji na batucie;
- nauka wybicia do skoku, ( na miękkim podłożu);
- wypady w przód;
Cel trening siły mięśniowej w CKC i OKC, powiększanie zakresu zgięcia do 120°;
- przysiady 0-90°;
- małe przysiady jednonóż;
- wstawanie z siadu 90°-70°;
- wchodzenie przodem i schodzenie ze stopni różnej wysokości;
- ćw. wolne, z przyborami i na przyrządach z rosnącym obciążeniem mięśni kulszowo-goleniowych w zakresie 20°-90°, koncentrycznie i ekscentrycznie;
- rower stacjonarny, ze stopniowym obniżaniem siodełka;
- stepper, w niewielkim zakresie ruchu.
Cel wprowadzenie do ćwiczeń elementów z danych dyscyplin sportowych i aktywności rekreacyjnej:
- kozłowanie, żonglowanie piłką;
- odbijanie, rzuty;
- ćw. z rakietą tenisową, golfową.
- Faza, przygotowanie do aktywności rekreacyjnej i sportu, 9-12 tydzień
Osiągnięty jest pełen zakres ruchu w stawie, zwiększana intensywność ćwiczeń, rozszerzenie elementów sportów specyficznych do ćwiczeń, pacjent zaczyna pływać i trucht.
Cel dalsza kontrola wysięku i bólu w stawie, profilaktyka konfliktu SRU:
Cel rozwój treningu siłowego i wytrzymałościowego w CKC i OKC:
- przysiady jednonóż;
- wypady z przyklękiem;
- wstawanie jednonóż z siadu, stopniowo w zakresie od 0- 50°, do 0-100/120°;
- wchodzenie i schodzenie ze stopni różnej wysokości (przodem i tyłem);
- ćw. izometryczne i dynamiczne m. czworogłowego, w OKC w zakresie 90°-70°;
- stepper na całych stopach i z odrywaniem pięt;
- ćwiczenia na suwnicy w zakresie 90°-20°, izometryczne i dynamiczne;
- rower stacjonarny jednonóż;
- ćw. mięśni kulszowo-goleniowych na przyrządach, w zakresie 20°-90°. Cel dynamiczne ćwiczenia propriocepcji i doskonalenie koordynacji:
- przysiady jednonóż na chwiejnym podłożu;
- wypady, wielokierunkowo na nierówne podłoże;
- ćw. równoważne na batucie;
- ćw. równoważne w chodzie po zmiennej równości podłoża;
- trucht i nauka biegania (w miejscu);
12-16 tydzień
Dozwolona jest jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów i hamowania na kończynie operowanej, dalsze ćwiczenia na siłowni.
Cel kontynuowana kontrola wysięku i bólu stawu, profilaktyka konfliktu SRU, zwiększenie intensywności treningu siłowego, kontynuacja ćwiczeń w CKC i OKC, wprowadzenie ćwiczeń aerobowych:
- rower, stepper;
- przysiady i wypady z klękiem pod obciążeniem;
- ćw. na suwnicy 90°-20°;
- ćw. koncentryczno-ekscentryczne czynnego wyprostu (120°-160° prędkości kątowej) w zakresie 90°-30° (90°-60°);
- ćw. czynne zgięcia, koncentrycznie i ekscentrycznie w zakresie 20°-90°;
- ćw. przywodzicieli i odwodzicieli, i mięśni łydki na przyrządach;
- rozciąganie mięśni przed i po ćwiczeniach.
Cel kontynuacja dynamicznej propriocepcji i koordynacji neuro-mięśniowej:
- ćw. na batucie, skoki obunóż i jednonóż z zatrzymaniem;
- wypady z klękiem na różne podłoże;
Cel wprowadzenie elementów treningu specjalistycznego w sporcie i rekreacji.
- Faza, stopniowy powrót do aktywności rekreacyjnej i sportowej, powyżej 16 tygodni
Rozwój specjalistycznego treningu sportowego, powrót pacjenta do lekkiej aktywności rekreacyjnej, przeprowadzane są testy funkcjonalne (osiągnięty musi być min. poziom 75% sprawności w stosunku do kończyny nie operowanej).
Cel dalsza profilaktyka konfliktu SRU, kontynuacja treningu siłowego i wytrzymałościowego (zwiększanie obciążenia), rozwój ćwiczeń dynamicznych propriocepcji i koordynacji. Zwracana jest szczególna uwaga na technikę wykonania ćwiczeń (bez koślawienia kolana, bez rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej goleni) oraz utrzymywanie prawidłowego zakresu ruchu:
- trening biegowy (przodem , tyłem, po kopercie, dostawny, skipy w terenie, biegi w terenie);
- hamowania i zwroty pod obciążeniem;
- przeskoki przez przeszkody, zeskoki z wysokości.
Cel wprowadzanie specyficznych ćwiczeń sportowych w zależności od potrzeb:
- dwutakty, rzuty, serwis, żonglowanie, dryblingi.
Wykonywane są testy funkcjonalne:
- przeskoki jednonóż przez przeszkodę,
- skoki jednonóż na dystans,
- wstawanie z siadu.
- Faza, powrót do pełnej aktywności sportowej, 6-9 miesiąc pooperacyjnie
Warunkami powrotu pacjenta są:
- pełna stabilność stawu kolanowego;
- pełen bezbolesny zakres ruchu;
- testy funkcjonalne dynamometryczne z wynikiem min. 85%-90% w stosunku do kończyny nie operowanej;
- możliwość wykonywania wszystkich ruchów złożonych bez żadnych symptomów [5].
[1] M. Ambroziak, [w:] „Artroskopia i Chirurgia Stawów“ Program rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z zastosowaniem przeszczepu allogenicznego z więzadła rzepki lub ścięgna Achillesa, 2007, nr 3 (3), s. 5-10.
[2] R. J. Johnson, [w:] „ Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego- protokół Vermont, 2005, nr 3, s. 213-224.
Andrzejewski, Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, „Fizjoterapia Polska“ 2004, nr 4 (4), s. 331-336.
[3] K. Gawęda, [w:] „International Orthopaedics“ Rehabilitation after one-stage Anterior Cruciate LigamentReconstruction and osteochondral grafting, Springer 2006, nr 30, s. 185-189.
[4] T. Trzaska, „Medicina Sportiva“ Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 35-38.
[5] A. Pasierbiński, [w:] „Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.