Postępowanie pooperacyjne na podstawie wybranych protokołów rehabilitacji WKP na Świecie – Pisanie prac

5/5 - (1 vote)

Na podstawie wybranych czterech modeli:

Scuderi Insall Scott Kelly (ISK) Center for Orthopedics and Sports Medicine w Nowym Jorku ^[1], Carolina Medical Center w Warszawie, University of Vermont ^[2], Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic w Canadzie, stwierdzono, że rehabilitacja trwa średnio 16-31 tygodni ^{(31) (32) (33)} w zależności od:

techniki operacyjnej,
stanu psychofizycznego pacjenta,
czasu od urazu,
wieku,
rodzaju aktywności i kondycji fizycznej,
uszkodzeń współistniejących

i zawsze jest związana z odzyskaniem pełnej kontroli i zaufania pacjenta do operowanej nogi ⁽³²⁾.

Insall Scott Kelly Center for Orthopedics and Sports Medicine w Nowym Jorku

Protokół rehabilitacyjny według Scederiego powstał w oparciu o długoletnie badania pacjentów operowanych w ISK Center w Nowym Jorku wykonującym około 800 rekonstrukcji rocznie. Proponowane leczenie dzieli się na III względne fazy.

Według postępowania w Nowym Jorku wyodrębnione są następujące względne etapy w zależności od potrzeb pacjenta:

etap 0-2 tygodni (do zdjęcia szwów)

Wczesna faza czynnościowa trwa od dnia operacji do końca drugiego tygodnia (0-2 tyg.). Pacjentowi pozwala się na pionizację i rozpoczęcie chodu w stabilizatorze wyprostnym o kulach łokciowych. Głównym celem pierwszej fazy jest:

nauka mechanizmu chodu z osiągnięciem pełnego wyprostu,
walka z opuchlizną pooperacyjną i bólem.

Istotnym elementem jest nauczenie pacjenta pracy z szyną CPM (ang. Constant passive motion) w zakresie ruchu zgięcia 0°-60° w zależności od poziomu bólu, w celu uniknięcia artrofibrozy. W pierwszej fazie pacjentowi podawane jest farmakologiczne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz regularne schładzanie. Orteza wyprostna blokowana jest w 0° stosowana do wykonywania ćwiczeń czynnego unoszenia kończyny SLR (ang. Straight leg raise). Zakres zgięcia w szynie CPM powiększany jest

10°-20° dziennie i nie szybciej niż 5° co 3 godziny. Pacjent może wykonywać w domu ćwiczenia HEP (ang. Home exercise program):
zgięcia w stawie biodrowym w siadzie,
unoszenie kończyny operowanej w zablokowanej ortezie we wszystkich płaszczyznach,
bierna prowokacja wyprostu podkładając wałek pod piętę w leżeniu.

W pierwszym dniu po operacji pacjent uczy się chodu po płaskim podłożu i schodach następnie ćwiczy suwając piętą po podłożu, zgina biodra w siadzie, wspomaga zgięcie w siadzie, pogłębia maksymalny wyprost kolana w staniu.

W drugim dniu pooperacyjnie do końca pierwszego tygodnia zakres zgięcia w szynie CPM zwiększany jest stopniowo do 90°, wraz ze wzrostem czynnego zakresu zgięcia zwiększany jest zakres ruchu stabilizatora.

Wprowadzany jest trening i zabiegi fizjoterapeutyczne jak:

rower stacjonarny na obniżonym siodełku wymuszającym zgięcie,
ćwiczenia chodu rozszerzane są o chód do tyłu,
pacjent wykonuje ćwiczenia w CKC (ang. Closed kinematic chain) zamkniętym łańcuchu kinematycznym przysiady w zakresie 0-30° zgięcia,
ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego,
trening proprioceptywny.

Zakres biernego zgięcia pod koniec pierwszego tygodnia nie powinien przekroczyć 125°.

W drugim tygodniu przy dobrej kontroli mięśniowej pacjent unosi kończynę SLR bez stabilizatora, wprowadzane są ćwiczenia równowagi i wyciskania, przy prawidłowym chodzie może odstawić kule w 14 dobie pooperacyjnej. Optymalne zakresu ruchu czynnego:

pod koniec 1 tygodnia, 0-80°,
pod koniec 2 tygodnia 0-105°,
pod koniec 3 tygodnia 0-120°.

Oraz optymalne zakresy ruchu biernego:

pod koniec 1 tygodnia 0- 90°,
pod koniec 2 tyg. 0-120°,
pod koniec 3 tyg. 0-125°.
etap 2-9 tyg.

Faza druga, progresywna czynnościowa, trwa od drugiego do końca dziewiątego tygodnia. Głównymi celami w tym czasie są: zmniejszenie obrzęku i bólu, zdjęcie stabilizatora, ćwiczenia proprioceptywne, uzyskanie kontroli neuro-mięśniowej. Pacjent rozpoczyna nowe serie treningowe jak:

ćwiczenia z obciążeniem,
ćwiczenia dynamiczne, przysiady jednonóż,
wspięcia na podest pod własnym ciężarem ciała stopniowo zwiększając obciążenie.

W piątym i szóstym tygodniu pozwala się na wyprost z obciążeniem 10 kg. mobilizowane są manualnie tkanki miękkie i blizny pooperacyjne. Od ósmego do dziewiątego tygodnia wprowadza się wypady na kończynie operowanej, przednie, boczne, przednio-boczne i tylno-boczne, ze stopniowo zwiększanym obciążeniem.

etap 10-16 tyg.

Faza ta ma na celu powrót do czynności i funkcji lokomocyjnych życia codziennego, odbudowa siły mięśniowej zginaczy i prostowników oraz nauka umiejętności amortyzacji. Od dziesiątego tygodnia wprowadzane są ćwiczenia na równoważni, jogging oraz skoki. Pacjent może zacząć biegać po szesnastym tygodniu.

Tab. 3. Stosowane metody rehabilitacyjne z danym przedziale czasowym wg. Hangoduy i Fules, oraz Schelburne i Gray.

Metoda rehabilitacyjna

Czas od operacji

	0-2 tyg.	2-4 tyg.	4-6 tyg.	6-8 tyg.	8-12 tyg.
Kule	+	+	jednostronnie	–	–
Długi stabilizator	0-30°	0-60°	0-90°	0-120°	ochronnie
Obciążanie	przodostopie	częściowe	częściowe pełne	pełne	pełne
CPM	+	–	–	–	–
M. czworogłowy	izometrycznie	izometrycznie	wzmacnianie	Wzmacnianie + obciążeniem	Wzmacnianie z obciążeniem
Zginacze	izometrycznie	izometrycznie	wzmacnianie	wzmacnianie z obciążeniem	wzmacnianie z obciążeniem
Mobilizacja rzepki	–	+!	+!	+	–
Propriocepcja	–	–	–	+	+!
Co-kontrakcja	–	–	–	+	+!
Rower	–	–	–	+	+
Bieganie	–	–	–	–	+

Modyfikowane protokoły wg. Hangoduy i Fules, oraz Schelburne i Gray, (!) bardzo ważny element rehabilitacji ^[3].

Protokół Shelbourne i Wilknes również dzieli rehabilitację na III fazy:

I faza- 0-2 tygodni: spokojne postępowanie, pełen wyprost,
II faza- 3-5 tygodni: zwiększenie zakresu zgięcia, systematyczne zwiększanie aktywności codziennej, powrót do pracy lub szkoły,

III faza- po 5 tygodniu: powolny wzrost aktywnosci sportowej ^[4].

Carolina Medical Center w Warszawie

Protokół stosowany w prywatnej klinice Carolina Medical Center w Warszawie kładzie duży nacisk na indywidualny dobór programu do każdego pacjenta. Zwracana jest uwaga na dostosowywanie ćwiczeń nie prowokujących bólu z miejsca pobrania przeszczepu (BPTB lub ST/G) tworząc program na bazie wieloletniego doświadczenia z dokonywanych rekonstrukcji w tymże ośrodku. Rehabilitacja w CMC dzieli się na V względnych faz.

Faza, wczesny okres pooperacyjny 1-4 dzień (faza ostra, w której następuje optymalizacja gojenia)

Cel zmniejszenie wysięku, stanu zapalnego i bólu w stawie:

chłodzenie stawu co 2 godziny i elewacja kończyny,
masaż limfatyczny podudzia.

Cel zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu SRU, ćwiczenie zakresu ruchu:

CPM (0-0-45°) 3x 1 godzina dziennie,
ćwiczenia bierne,
mobilizacja rzepki,
ćwiczenia samo wspomagane zgięcia,
rozciąganie mięśni tylnej grupy uda, w niewielkim zgięciu kolana.

Cel odzyskiwanie propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu:

nauka chodu o kulach z pełnym obciążeniem, w granicach tolerancji bólowej, po płaskim podłożu,
ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście,
ćw. izometryczne m. czworogłowego w zgięciu z kokontrakcją m. kulszowo goleniowych.

4-14 dzień (do momentu zdjęcia szwów)

Pacjent kontynuuje stosowanie ortezy, odbywa regularną fizjoterapię oraz wykonuje samodzielne ćwiczenia w domu, dalej rozwija pionizację i naukę chodu nie dłuższą niż 2 godziny.

orteza wyprostna lub zgięciowa (w zależności od zaleceń lekarza) na noc,
fizjoterapia 3x w tygodniu,
instruktarz ćwiczeń do domu (HEP),
chodzenie o kulach do 2 godzin dziennie.

Cel kontrola wysięku stawu i bólu:

chłodzenie kończyny co 2 godziny, elewacja i lekka kompresja,
masaż lodem tylnej partii uda.

Cel utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie pełnego wyprostu, profilaktyka konfliktu SRU:

ćwiczenia bierne w leżeniu tyłem i siadzie,
ćwiczenia samowspomagane zgięcia, ślizgi po ścianie,

wielokierunkowa mobilizacja rzepki,
manualna mobilizacja górnego zachyłka torebki stawowej,
rozciąganie manualne pasma biodrowo-piszczelowego ITB,
rozciąganie mięśni łydki i tylnej grupy mięśni uda w siadzie.

Cel kontrola mięśniowa, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji:

ćw. izometryczne m. czworogłowego uda w wyproście lub zgięciu ok 30° z kokontrakcją mięśni zginaczy,
ćw. czynne wolne mięśni zginaczy, z wyprostowanym kolanem w leżeniu przodem i staniu,
ćw. czynne wolne mięśni pośladkowych i przywodzicieli,
nauka chodu i ćw. propriocepcji na stabilnym podłożu, obunóż i jednonóż,
ćw. propriocepcji z miękka piłką w siadzie i leżeniu tyłem w różnych kątach zgięcia.

Faza, okres powrotu do funkcji, 2-6 tydzień

Powiększany jest zakres ruchu, uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu, powrót do aktywności dnia codziennego. Należy unikać ruchów pivotujących pod obciążeniem Cel kontrola wysięku w stawie i bólu:

chłodzenie stawu kilka razy dziennie i po ćwiczeniach,
fizykoterapia (po 4 tygodniach pooperacyjnie).

Cel powiększanie zakresu ruchu zgięcia do 90°, profilaktyka konfliktu SRU:

ćwiczenia bierne i samo wspomagane,
mobilizacja rzepki i blizn pooperacyjnych,
rozciąganie tylnej grupy mięśni uda, pasma biodrowo-piszczelowego, mm. łydki, m. illio-psoas,

elektrostymulacja mięśnia VMO.

Cel poprawa propriocepcji i powiększanie siły mięśniowej:

ćw. równoważne obunóż i jednonóż na niestabilnym podłożu,
ćw. propriocepcji z tzw. piłkami ,szwedzkimi“ w siadzie i leżeniu tyłem,
nauka chodu po równoważni, miękkim materacu,
ćw. izometryczne mięśnia czworogłowego w kątach zgięcia ( 30°, 60 °, 90°) w zamkniętych łańcuchach kinematycznych CKC,

ćwiczenia samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem tylnej grupy mięśni uda ( w siadzie, leżeniu przodem i staniu),
ćw. wolne i z przyborami przywodzicieli i mięśni obręczy biodrowej,
przysiady z przodopochyleniem tułowia, w zakresie zgięcia 0-60° ( na stabilnym i niestabilnym podłożu),

rower stacjonarny ( z wysokim ustawieniem siodełka).

6-9 tydzień

Powiększany zakres zgięcia do 120°, fizjoterapia 3x w tygodniu, nauka chodu naprzemiennego po schodach, unikanie ruchów pivotujących pod obciążeniem.

Cel kontrola wysięku stawu i bólu do zakończenia rehabilitacji:

schładzanie stawu po ćwiczeniach i większym wysiłku;
kontynuacja zabiegów fizykoterapii.

Cel profilaktyka konfliktu SRU do zakończenia rehabilitacji:

manualna mobilizacja rzepki i troczków bocznych;
rozciąganie pasma biodrowo-piszczelowego, mięśni kulszowo-goleniowych, łydki, m. illio-psoas, m, czworogłowego;
kontrola poprawnego wykonywania ćwiczeń( bez koślawienia kolan, nadmiernej rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej goleni);

unikanie ćwiczeń w końcowych pozycjach aktualnego zakresu ruchu( za niskie przysiady, rower ze zbyt niskim siodełkiem, rozciąganie m. czworogłowego w zbyt dużym zgięciu).

Cel trening propriocepcji, wprowadzenie ćwiczeń dynamicznych:

przysiady na chwiejnym podłożu;
przysiady z taśmami Theraband;
ćwiczenia równoważne chodu, po nierównym podłożu ( chód w przód i w tył, wspięcia na palce, z ugięciem kolan, z unoszeniem kolan wysoko);
ćw. rytmicznej stabilizacji na batucie;
nauka wybicia do skoku, ( na miękkim podłożu);
wypady w przód;

Cel trening siły mięśniowej w CKC i OKC, powiększanie zakresu zgięcia do 120°;

przysiady 0-90°;
małe przysiady jednonóż;

wstawanie z siadu 90°-70°;
wchodzenie przodem i schodzenie ze stopni różnej wysokości;
ćw. wolne, z przyborami i na przyrządach z rosnącym obciążeniem mięśni kulszowo-goleniowych w zakresie 20°-90°, koncentrycznie i ekscentrycznie;
rower stacjonarny, ze stopniowym obniżaniem siodełka;

stepper, w niewielkim zakresie ruchu.

Cel wprowadzenie do ćwiczeń elementów z danych dyscyplin sportowych i aktywności rekreacyjnej:

kozłowanie, żonglowanie piłką;
odbijanie, rzuty;
ćw. z rakietą tenisową, golfową.
Faza, przygotowanie do aktywności rekreacyjnej i sportu, 9-12 tydzień

Osiągnięty jest pełen zakres ruchu w stawie, zwiększana intensywność ćwiczeń, rozszerzenie elementów sportów specyficznych do ćwiczeń, pacjent zaczyna pływać i trucht.

Cel dalsza kontrola wysięku i bólu w stawie, profilaktyka konfliktu SRU:

Cel rozwój treningu siłowego i wytrzymałościowego w CKC i OKC:

przysiady jednonóż;
wypady z przyklękiem;
wstawanie jednonóż z siadu, stopniowo w zakresie od 0- 50°, do 0-100/120°;
wchodzenie i schodzenie ze stopni różnej wysokości (przodem i tyłem);
ćw. izometryczne i dynamiczne m. czworogłowego, w OKC w zakresie 90°-70°;
stepper na całych stopach i z odrywaniem pięt;
ćwiczenia na suwnicy w zakresie 90°-20°, izometryczne i dynamiczne;

rower stacjonarny jednonóż;
ćw. mięśni kulszowo-goleniowych na przyrządach, w zakresie 20°-90°. Cel dynamiczne ćwiczenia propriocepcji i doskonalenie koordynacji:
przysiady jednonóż na chwiejnym podłożu;
wypady, wielokierunkowo na nierówne podłoże;
ćw. równoważne na batucie;
ćw. równoważne w chodzie po zmiennej równości podłoża;
trucht i nauka biegania (w miejscu);

12-16 tydzień

Dozwolona jest jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotów i hamowania na kończynie operowanej, dalsze ćwiczenia na siłowni.

Cel kontynuowana kontrola wysięku i bólu stawu, profilaktyka konfliktu SRU, zwiększenie intensywności treningu siłowego, kontynuacja ćwiczeń w CKC i OKC, wprowadzenie ćwiczeń aerobowych:

rower, stepper;
przysiady i wypady z klękiem pod obciążeniem;
ćw. na suwnicy 90°-20°;
ćw. koncentryczno-ekscentryczne czynnego wyprostu (120°-160° prędkości kątowej) w zakresie 90°-30° (90°-60°);
ćw. czynne zgięcia, koncentrycznie i ekscentrycznie w zakresie 20°-90°;
ćw. przywodzicieli i odwodzicieli, i mięśni łydki na przyrządach;
rozciąganie mięśni przed i po ćwiczeniach.

Cel kontynuacja dynamicznej propriocepcji i koordynacji neuro-mięśniowej:

ćw. na batucie, skoki obunóż i jednonóż z zatrzymaniem;
wypady z klękiem na różne podłoże;

Cel wprowadzenie elementów treningu specjalistycznego w sporcie i rekreacji.

Faza, stopniowy powrót do aktywności rekreacyjnej i sportowej, powyżej 16 tygodni

Rozwój specjalistycznego treningu sportowego, powrót pacjenta do lekkiej aktywności rekreacyjnej, przeprowadzane są testy funkcjonalne (osiągnięty musi być min. poziom 75% sprawności w stosunku do kończyny nie operowanej).

Cel dalsza profilaktyka konfliktu SRU, kontynuacja treningu siłowego i wytrzymałościowego (zwiększanie obciążenia), rozwój ćwiczeń dynamicznych propriocepcji i koordynacji. Zwracana jest szczególna uwaga na technikę wykonania ćwiczeń (bez koślawienia kolana, bez rotacji wewnętrznej uda i zewnętrznej goleni) oraz utrzymywanie prawidłowego zakresu ruchu:

trening biegowy (przodem , tyłem, po kopercie, dostawny, skipy w terenie, biegi w terenie);
hamowania i zwroty pod obciążeniem;
przeskoki przez przeszkody, zeskoki z wysokości.

Cel wprowadzanie specyficznych ćwiczeń sportowych w zależności od potrzeb:

dwutakty, rzuty, serwis, żonglowanie, dryblingi.

Wykonywane są testy funkcjonalne:

przeskoki jednonóż przez przeszkodę,
skoki jednonóż na dystans,
wstawanie z siadu.
Faza, powrót do pełnej aktywności sportowej, 6-9 miesiąc pooperacyjnie

Warunkami powrotu pacjenta są:

pełna stabilność stawu kolanowego;
pełen bezbolesny zakres ruchu;
testy funkcjonalne dynamometryczne z wynikiem min. 85%-90% w stosunku do kończyny nie operowanej;
możliwość wykonywania wszystkich ruchów złożonych bez żadnych symptomów ^[5].

^[1] M. Ambroziak, [w:] „Artroskopia i Chirurgia Stawów“ Program rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z zastosowaniem przeszczepu allogenicznego z więzadła rzepki lub ścięgna Achillesa, 2007, nr 3 (3), s. 5-10.

^[2]R. J. Johnson, [w:] „ Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego- protokół Vermont, 2005, nr 3, s. 213-224.

Andrzejewski, Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, „Fizjoterapia Polska“ 2004, nr 4 (4), s. 331-336.

^[3]K. Gawęda, [w:] „International Orthopaedics“ Rehabilitation after one-stage Anterior Cruciate LigamentReconstruction and osteochondral grafting, Springer 2006, nr 30, s. 185-189.

^[4] T. Trzaska, „Medicina Sportiva“ Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 35-38.

^[5] A. Pasierbiński, [w:] „Acta Clinica“ Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.